在12月3日第18期中欧卫生管理与政策中心举办的卫生政策上海圆桌会议上,上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷以商业保险在深化医改中的作用为主题进行了分享,本文根据演讲内容进行了整理和编辑,部分有删减。

 医改取得明显成效

关于社保,1998年之前,政府做法是实行公费医疗和劳保医疗制度。产生的效果是在医疗资源有限、价格严格管制的计划经济时期,自1953年起逾40年时间,全国公费医疗支出增长100多倍,而国家财政收入仅增长不到30倍,表明单纯靠财政增长来负担医费增长是难以为继的。管理一个国家跟管理一个企业一样,钱不够就得改,其他一切可能都要服从经济上的需求。

1998—2008 年第一轮医改,政府的做法是确立城镇基本医疗保险制度,强调走市场路线。效果是近10年的改革,职工的工资上扬了10-20倍,可是医药费却上涨了近100-200倍,表明单纯的市场化道路也不可行,钱越来越不够了。

2009年-至今第二轮医改,政府的做法是加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。目标是到2020年,人人享受基本医疗卫生服务。效果是基本建立了较为完善的制度框架,同时也为公众带来不少实实在在的“健康红利”。2016年城乡居民医保财政补助标准达到人均420元,城乡居民大病保险全面推开,保障水平大幅提升。

新医改之路的探索

初期2009-2012年,政府通过财政投入拉动医改,弱化市场化道路。三年新增巨额财政投入12409亿,效果不理想,供需矛盾依然尖锐,医患矛盾有增无减。

迷茫期2013-2014年,坚持政府引导、市场驱动被当作三个重要原则之一写进文件,鼓励社会办医,鼓励商业保险介入。发展多样化健康保险服务,“更市场化” 之声频现。

深层期2015-至今,政府明确总基调:医疗服务体系改革公益化,由“医疗为中心” 向“健康为中心”的转变。

我觉得中间是起起伏伏的,一开始是全部的医疗费用财政全部保障;后来钱不够就提出了市场主体参与;民营医疗机构的问题又使得相应的医改部门和政府部门承受了很多的压力。那么2015年,我们感觉到这个又有所回调,就是重提医疗服务的公益化。今年的中央全面深化改革领导小组会议和全国卫生与健康大会,习总书记的重要讲话都提到了坚持公立医院公益性的基本定位。

商业保险积极参与医改进程

第一个就是监管层面为商业保险介入投资医疗领域提供重要政策激励。

2002年,保监会就发布加快健康保险发展的指导意见,2006年发布了一个国十条,2013年又发了一个新的国十条,当然这里面我们可以看一下,2002-2012年期间的文件和2012-2015年之间的数量和密度不一样。政府在这个阶段对商业保险的迫切性是明显增强的。新的国十条、商业保险发展的若干意见中,也明确把保险由原来的辅助变成了支撑,当然这个不仅仅指的是我们这个商业健康保险。

第二部分就是商业健康险的发展迅速,在医保体系中渗透度是不断提高。

这是上海健康险分险种保费收入的情况。虽然发展速度快,但是健康险在目前上海的市场中还是一个小险种,不能够左右我们市场主体的变化。2014-2015年虽然基数不大,但是大家可以看到增长非常快。

2016年全国健康保险业务量的增长率好像是89%,上海的增长率是160%,今年上半年已经超过了去年,基本上达到了去年全年的数据。预计到2020年,健康险保费达到7000-10000亿。

这个可以做一个结论,商业保险对医保体系的参与程度越来越高。例如在基本医保和大病医疗保险中引入商业保险公司参与,提高基本医疗的管理效率。全国截至2015年底,大病保险覆盖人口达到9.2亿,报销比例普遍提高了10到15个百分点,345万大病患者直接受益。在全国327个县市参与经办新农合和城镇居民基本医保,服务人数达8547万,受托管理资金达80.3亿元。

商业保险如何成为深化医改中的重要支撑?

首先,基本医保与商业保险的功能与定位需要明确。基本医保要解决的是公平和基本保障。商业保险要解决的是大病和提升体系效率。首先是为民众提供各种补充性健康保险以及参与公立医疗保险基金的第三方管理。

第二个就是降低公共医疗保障体系的筹资压力,增进个人(患者)的选择权、改善医疗保险对参保人的服务、约束医疗机构的诊疗和用药行为、提高医疗体系的整体效率。

第三个我认为是公共医疗机构的绩效、效率的提升。一方面使之成为公共医疗保障体系的重要支撑,另一方面以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效。

实际上商业保险机构,有一个很大的职能是可以帮助做风险管理,让人少生病,通过费率的差异的定价,使得人少生病。这个问题我认为医保是解决不了的,社保是解决不了的,它没有一个差异化的定价的问题。

政府部门包括社保、卫生机构的系统其实是能够交给商业机构来做的,为什么?很简单,便宜、好用。因为商业保险机构,第一有动力,第二又不想挣钱,因为他在这个过程中,第一树立企业的品牌,第二对潜在消费者的情况也做一些了解,可以拿一些数据。所以在这个过程中,我们商业保险机构主要是以投入为主。

上海平安养老承办大病保险项目有个数据是客户满意度百分之百,这个还是说明问题的。大家突然发现,保险公司原来的口碑也很一般,突然变的这么好。这个我认为也是社保机构很难做到的。因为作为一个商业机构,如何提升服务品质,赢得口碑,它的动力和服务的主动性一定是有限的,但可以通过创新服务,例如:自助理赔服务优化理赔流程,操作简单,快速赔付,增加大病理赔便捷性和理赔透明度。理赔申请材料前端预审,可实时查询理赔进度及既往赔付情况,在审核过程中及时补充缺失材料,这些东西我们认为都要商业机构的借助才能够实现的。

商业保险产品、服务供给为何不能满足需求?

首先是缺乏医疗资源共享体系。一是社保部门和医院对医疗数据的封闭式管理,使得商业保险公司缺乏足够的数据支持;二是保险公司与医疗机构合作不畅,大部分机构都不愿意开放各自系统;三是由于信息不对称,保险逆选择现象时有发生;四是部分医疗机构单纯追求低保费,忽视保险的风险转移及管理职能。

其次是跟健康理念相融合的产品、服务发展还不够。险种设计不够合理、全面是目前商业健康险的硬伤。商保服务水准不高,还不能成为医疗服务的主要参与方。